¿Qué es un formulario de solicitud de reembolso del seguro de enfermedad?
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Queda prohibido cualquier uso no autorizado en el presente documento, incluyendo, a título ilustrativo y no limitativo, la realización de copias de CPT para su reventa y/o licencia, la transferencia de copias de CPT a cualquier parte no vinculada por este acuerdo, la creación de cualquier obra modificada o derivada de CPT, o cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado en este documento debe obtenerse a través de la American Medical Association, Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, Illinois, 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la American Medical Association, www.ama-assn.org/go/cpt.
CPT se proporciona «tal cual», sin garantía de ningún tipo, ni expresa ni implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. Las tablas de tarifas, unidades de valor relativo, factores de conversión y/o componentes relacionados no son asignados por la AMA, no forman parte de CPT y la Asociación Médica Americana (AMA) no recomienda su uso. La AMA no ejerce directa ni indirectamente la medicina ni dispensa servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este producto es de THHS, y no se pretende ni se implica ningún respaldo por parte de la AMA. La AMA declina toda responsabilidad por cualquier consecuencia o responsabilidad atribuible o relacionada con cualquier uso, no uso o interpretación de la información contenida o no contenida en este producto.
Formulario de solicitud de reembolso médico
Los miembros inscritos en BadgerCare Plus o Medicaid reciben una tarjeta de identificación de miembro de ForwardHealth. Siempre verifique la inscripción de un miembro antes de prestar servicios que no sean de emergencia para determinar si hay
Nota: Al enviar reclamaciones impresas a ForwardHealth, si el afiliado tiene otras fuentes de seguro médico (por ejemplo, seguro médico comercial, Medicare, planes Medicare Advantage), los proveedores deben completar y enviar un formulario de Explicación de beneficios médicos por separado para cada otro pagador como anexo(s) a su reclamación impresa completada.
Nota: Al enviar reclamaciones impresas a ForwardHealth, si el afiliado tiene otras fuentes de seguro médico (por ejemplo, seguro médico comercial, Medicare, planes Medicare Advantage), los proveedores deben completar y enviar un formulario de Explicación de Beneficios Médicos por separado para cada otro pagador como anexo(s) a su reclamación impresa completada.
Nota: Al enviar reclamaciones impresas a ForwardHealth, si el afiliado tiene otras fuentes de seguro médico (por ejemplo, seguro médico comercial, Medicare, planes Medicare Advantage), los proveedores deben completar y enviar un formulario de Explicación de Beneficios Médicos por separado para cada otro pagador como anexo(s) a su reclamación impresa completada.
Formulario de reclamación Ub04
Cualquier persona que a sabiendas presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en prisión.
El Sistema de Procesamiento de Security Health Plan está diseñado para procesar formularios de reclamación de seguro médico estándar (CMS 1500) utilizando Códigos de Procedimiento CPT-4 o Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS) con los modificadores apropiados y Códigos de Diagnóstico ICD-10-CM.
Nota: Las reclamaciones de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia facturadas en un formulario CMS 1500 deben incluir el National Provider ID (NPI) del proveedor prestador. El NPI del prestador y la taxonomía, si corresponde, deben ingresarse en la casilla 24J del formulario CMS 1500. Esto garantizará el procesamiento y pago adecuados de los servicios.
33. Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor que solicita el pago por los servicios prestados. La dirección del proveedor que factura, tanto en un CMS 1500 como en un UB, debe ser la ubicación física; no un apartado de correos. Las reclamaciones deben incluir el código postal + 4 de la dirección del proveedor de facturación en los archivos de ForwardHealth.
Formulario de reclamación Ub
Cualquier persona que a sabiendas presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en prisión.
El sistema de procesamiento de Security Health Plan está diseñado para procesar formularios de reclamación de seguro médico estándar (UB-04) utilizando códigos de ingresos, el sistema de codificación de procedimientos comunes de atención sanitaria (HCPCS) con los modificadores apropiados y los códigos de diagnóstico ICD-10-CM.
FL1: Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor – Introduzca el nombre y la dirección física completa del proveedor que presenta la reclamación. El requisito mínimo es el nombre del proveedor, la ciudad, el estado y el código postal (ZIP+4). No introduzca un apartado de correos ni un código postal+4 asociado a un apartado de correos. El nombre FL 1 debe corresponderse con el NPI en FL56.
FL4: Tipo de factura – El primer dígito del número de tres dígitos identifica el tipo de centro, el segundo dígito clasifica el tipo de atención que se factura y el tercer dígito indica la secuencia de la factura para un episodio de atención específico.